職工“零投入” 理賠“零跑腿”

“我是煙台萊陽市一名普通職工的家屬，來信特別感謝煙台市總工會為我們辦理了補充醫保，讓我們不花一分錢就享受到理賠，幫我們渡過了難關。”日前,山東省煙台市職工服務中心收到了一封感謝信，職工林先生的妻子因患腫瘤住院，出院后獲得補充醫保的理賠款項，成為煙台市數十萬名獲益於補充住院醫療保險（以下簡稱補充醫保）的工會會員之一。

為減輕住院職工的醫療負擔，近年來，煙台市總探索推出工會“零出資”、職工“零投入”、服務“零跑腿”的工會會員補充醫保機制。以工會會員優惠服務卡為載體，由市總工會牽頭組織，與銀行、保險等第三方公司合作，向職工免費贈送補充醫保，有效減輕了職工的醫療負擔。

自2017年啟動以來，煙台補充醫保參保單位達2000余家，累計贈送保險103.45萬人次,辦結理賠案件22231件次，賠付金額達3925.8萬元。

“一卡一計劃”全覆蓋

“因為這個病，我們夫妻倆都沒法上班，多虧了補充醫保，沒花一分錢就得到了這麼實在的幫助。”龍口市富龍汽車工會職工楊成的愛人趙女士告訴記者，2023年楊成被診斷為腦溢血，在龍口市人民醫院多次住院治療，通過申報補充醫保，共計得到5萬元的理賠。

傳統的補充醫保模式下，需要工會全部或部分出資運作。有別於此，煙台市總創新聯合量典網、銀行共同開展“一卡一計劃”工作，在全市征集合作伙伴，形成了由市總工會負責統籌領導協調，由量典網搭建平台，由煙台銀行、齊魯銀行參與運作的三方合作機制。

“職工隻要辦理一張工會會員優惠服務卡，並保持卡內日均2000元的存款余額，即可獲得銀行贈送的補充住院醫療保險，每人每年最高可享受5萬元的住院醫療賠償，工會不出資，職工不掏錢，就能幫助職工解決住院費用二次報銷問題，幫助解決了職工‘因病致困、因病返貧’的難題。”煙台市總工會黨組成員、市私營企業工會主席王偉光說。

“許多職工2017年就開始參保。”煙台市職工服務中心負責人鐘慶軍介紹，相比市面上的多數保險產品，補充醫保具有顯著優勢：不設任何門檻，可以帶病投保，無論職工是否已有疾病，隻要住院產生的合理治療費用都能得到賠付。同時，沒有等待期，持卡會員一旦需要理賠，保險可以立即進行。此外，該保險不分病種、不計次數，允許在一個保險期內多次累加理賠，為參保會員提供了更加靈活和全面的保障。

“雲端”理賠實現職工“零跑腿”

隨著補充醫保覆蓋面的擴大，為方便廣大職工理賠，讓職工少跑腿或“零跑腿”，煙台市總以“智慧工會”建設為契機，運用互聯網、大數據等技術，在“齊魯工惠”APP開設“補充醫保”應用模塊，實現了補充醫保流程的網上辦理、網上審批、網上理賠。

“職工可以隨時隨地通過手機端了解保險信息、提交理賠申請，並享受快速審核與賠付服務，真正實現了服務線上化、流程一體化。”鐘慶軍介紹，2024年補充醫保結案2691筆，理賠476.23萬元，其中線上佔比50%。

“上午提交理賠材料，當天晚上就收到了理賠款。”山東通興公司職工郭鵬新連續參加補充醫保7年，因病先后兩次住院治療，出院后他將理賠資料收齊，於2024年11月19日9時通過線上遞交理賠申請，當天18時就收到了理賠款。

搭建線上理賠平台的同時，煙台市總全方位、多渠道推進和宣傳補充醫保工作。每年定期召開調度會，對全市補充醫保工作進行全面部署和細致安排，確保政策落地見效﹔成立宣講團專班，在全市范圍內深入企業車間和班組，面對面向職工宣講﹔每年借助“齊魯工惠”APP開展有獎知識問答等宣傳活動，推廣補充醫保的最新政策，有效提升該項工作的知曉率和參保率。

升級擴圍，職工保障更全面

2024年，煙台市總進一步擴大補充醫保范圍，設計推出定制型補充醫療保險項目“AB計劃”，不斷優化滿足職工及其家庭健康保障需求。

A計劃將參保范圍擴大到職工直系親屬，職工隻需辦理一張會員優惠服務卡，其配偶、子女和父母就能享受同等政策的補充醫保﹔B計劃針對職工住院期間產生的陪護等費用，補充醫保增設了住院陪護津貼理賠，確保職工生病住院期間能夠得到更好的陪護，減輕經濟負擔。

招遠招金礦業股份有限公司採礦車間職工李紹輝父母雙亡，岳母患有腦血栓，家庭生活困難，此前連續7年參保補充醫保。2024年5月，李紹輝通過單位工會宣講，得知煙台市總針對職工家屬專門推出了《煙台市工會會員定制型醫療保險計劃A》，立即為其配偶報名投保。

不久后，其配偶突發疾病住院治療，補充醫保於2024年6月10日正式生效，通過二次報銷，最終賠付2.8萬元。

“2024年5月，‘AB計劃’一經推出就得到職工會員們的廣泛關注，短短數月，已有近900人參與投保。”鐘慶軍說，隨著職工補充醫療保險計劃的持續推進，保障人群和保障內容不斷拓展，補充醫保已經成為職工的“第二醫保”，截至目前，已有14780名職工為其直系親屬投保，理賠案件354件，理賠金額36.21萬元。